Questo articolo passa in rassegna l’esperienza attuale e i difetti riscontrati nella fretta di implementare la telemedicina come sostituto dell’assistenza di persona in risposta alla furiosa pandemia di coronavirus (COVID-19); le precedenti linee guida nel sistema sanitario nazionale hanno esacerbato il problema ed emerge chiaramente l’importanza di uscire da questa calamità con una visione chiara delle riforme sanitarie necessarie.
Si parte dalla premessa che i precursori di catastrofi di questa portata forniscono una base valida per pianificare misure correttive, una migliore preparazione e, in ultima analisi, una seria riforma sanitaria. Tale riforma dovrebbe includere protocolli standardizzati per una corretta distribuzione della telemedicina per un triage dei pazienti al livello e alla fonte di assistenza appropriati al momento del bisogno, uso appropriato delle innovazioni tecnologiche pertinenti per fornire medicina di precisione e lo sviluppo di reti regionali per coordinare e migliorare l’accesso alle cure razionalizzando il processo di cura.
L’altro elemento essenziale è un sistema di pagamento universale che metta l’Italia alla pari con il resto dei paesi industrializzati. L’obiettivo è creare un sistema di assistenza efficiente, efficace, accessibile ed equo. Sebbene allo scopo di tenere la pandemia sotto controllo.
Introduzione
Praticamente ogni grande crisi sanitaria che ha avuto un impatto sulle masse di persone porta i semi per la riforma sanitaria perché tali eventi rivelano gli errori delle linee guida che hanno preceduto e contribuito al disastro. Tali eventi offrono opportunità uniche per indagare e sviluppare un piano migliore per il futuro. Ma i benefici effettivi deriverebbero solo se si traeranno le lezioni corrette dalla difficile esperienza appena passata, esiste la volontà politica di abbracciare una vera riforma? L’attuale situazione con la pandemia di coronavirus (COVID-19) non fa eccezione.
Una delle risposte chiave a questa pandemia nell’assistenza sanitaria è rappresentata dall’impiego su larga scala della telemedicina come sostituto dell’assistenza di persona in tutto il paese e in tutto il mondo. L’obiettivo è prendersi cura dell’afflusso di pazienti infetti che richiedono isolamento e terapia intensiva, continuare a prendersi cura dei pazienti abituali e proteggere fornitori e pazienti dalle infezioni.
La stragrande maggioranza dei medici ha iniziato a utilizzare la telemedicina con una pianificazione o una preparazione minime. In questo contesto, è probabile che i fornitori e i pazienti abbiano riscontrato problemi evitabili e passi falsi, nonché esperienze positive.
Assenti robusti studi clinici su larga scala per accertare l’efficacia e l’efficienza della telemedicina in configurazioni specifiche di interventi clinici, applicazioni, strutture tecnologiche, logistica e contesti contestuali, ci rimanerebbero informazioni circoscritte e/o aneddotiche che non favoriscono un processo decisionale o una pianificazione ottimali. Senza questo tipo di informazioni dettagliate, corriamo il rischio di considerare la telemedicina principalmente come una risposta alle esigenze create dalla pandemia il cui valore si sarebbe spento dopo la crisi.
C’è anche il potenziale per ignorare tutte le imperfezioni riscontrate durante la pandemia e rappresentare la telemedicina come una panacea, o un’opportunità di profitto. Una recente pubblicazione si è concentrata sull’utilità universale della telemedicina e sulla sua integrazione nel sistema sanitario.
Il nostro studio è esplorare questi problemi e fornire una base per pianificare un futuro migliore.
Le massicce interruzioni causate dalla pandemia di COVID-19 hanno esacerbato le inadeguatezze prevalenti nel sistema sanitario nazionale, incluso un accesso limitato all’assistenza per segmenti della popolazione, inefficienze sistemiche e cure inefficaci, inflazione dei costi senza sosta, nonché un sistema di pagamento antiquato e un numero crescente di persone rimaste senza accesso a cure di qualità a causa di motivi economici, geografici o culturali.
Con il passare del tempo, è probabile che questi fallimenti si acutizzino, poiché il paese si trova di fronte a fondi pubblici esauriti, che sono stati fortemente impegnati a sostenere l’economia e il settore sanitario spinto dalla crisi. Il rischio è che ci siano pressioni sul sistema sanitario per fornire più valore o servizi con meno risorse, affrontando al contempo sfide finanziarie e carenze mediche in diverse specialità. La necessità di migliorare l’efficienza, la produttività e l’equità aumenterà e non ci si può aspettare risultati migliori proprio dagli approcci che hanno portato a questi fallimenti.
Telemedicina postpandemica
È troppo presto per giungere a conclusioni definitive sui risultati dell’attuale esperienza con la telemedicina durante la crisi. In effetti, date le pressioni prevalenti, l’attenzione si è concentrata su questioni già stabilite nella letteratura scientifica, vale a dire problemi di fattibilità, accettazione e attuazione. Ciò non è all’altezza di un esame approfondito del ruolo unico della telemedicina nel processo e nei risultati delle cure mediche, che vanno dalla prevenzione, alla ricerca di casi, alla diagnosi, al trattamento, al monitoraggio e al follow-up e alle cure palliative di fine vita.
Correzione di emergenza o turno generazionale
Per la stragrande maggioranza degli utenti attuali, sia fornitori che pazienti, la telemedicina è stata un’esperienza nuova. L’hanno abbracciato come una necessità, non necessariamente una scelta. Alcuni fornitori sono rimasti piacevolmente sorpresi nello scoprire che la videoconferenza può servire come sostituto efficace per gli incontri clinici di persona. Pochi erano dubbi sulla perdita della capacità di osservare segni e sintomi sottili e la connessione personale con i loro pazienti. I pazienti erano generalmente soddisfatti del pronto accesso, della convenienza e della prevenzione del rischio di infezione.
In una visione più lunga, non è ancora chiaro se il ritmo fenomenale che ha segnato la sostituzione della telemedicina con l’assistenza di persona sarà un cambiamento generazionale paragonabile a quello dei medici che non visitano più i pazienti nelle loro case. Quel cambiamento fu graduale, sporadico e lento. È stato il culmine di fattori, tra cui i progressi scientifici che hanno migliorato la nostra comprensione della salute e delle malattie, la proliferazione di sofisticate opzioni diagnostiche e terapeutiche e l’avvento della specializzazione medica che hanno reso la visita a domicilio un sostituto inadeguato per la valutazione e il trattamento clinico o ospedaliero. L’attuale passaggio alla telemedicina è stato improvviso e su larga scala, reso necessario da una pandemia furiante.
Possiamo solo speculare sul fatto che l’attuale dispiegamento di telemedicina continuerà allo stesso ritmo o diminuirà se e quando le norme restrittive che hanno prevalso prima della pandemia sono state ripristinate in parte o in totale o, cosa più importante, se vengono adottate misure serie per integrare la telemedicina in un piano più ampio di riforma dell’assistenza sanitaria. Tuttavia, possiamo prevedere che l’uso più ampio e la forte dipendenza dalla tecnologia elettronica sottostante in tutti i settori della società, tra cui l’istruzione, il commercio, l’industria, i trasporti, l’intrattenimento e le comunicazioni, ne garantiranno l’uso continuo nell’assistenza sanitaria in una forma o nell’altra.
La telemedicina non ottimale se l’assistenza non ottimale
La fretta di dispiegare la telemedicina comporta rischi di conseguenze indesiderate, tra cui cure scadenti. In base all’esperienza passata, l’efficacia nel contenuto e nel risultato della consultazione può variare in base all’esperienza pertinente del fornitore, alla specialità medica e alla sofisticazione tecnologica. Nella situazione attuale, la tipica visita alla telemedicina non può suscitare o contenere la stessa storia medica dettagliata, la misurazione previsita di segni vitali o osservazioni di segni e sintomi sottili durante la visita e test pre e post-counter.
Durante la pandemia, l’assistenza non ottimale attraverso la telemedicina può essere definita come qualsiasi violazione relativa a diverse dimensioni che influenzano la qualità delle cure ricevute dal paziente. Una rassegna delle dimensioni pertinenti è presentata come segue.
Contenuto delle informazioni
Per una qualità ottimale, gli incontri di telemedicina richiedono un sistema di comunicazione audio-video sincrono per un’interazione a doppio senso tra clinico e paziente. Tuttavia, durante l’emergenza attuale, sono ricorrenti incontri di “telesalute” solo tramite audio. Questa limitazione può compromettere la qualità in determinate applicazioni. Al contrario, durante questa particolare pandemia, l’uso dell’audio ha facilitato solo la fornitura di assistenza a segmenti della popolazione che non hanno né banda larga né dispositivi intelligenti, inoltre la legislazione non chiarisce a sufficienza gli aspetti relativi al consenso del paziente alla telemedicina.
Mancanza di familiarità/esperienza tecnologica
Gli incontri di telemedicina sono unici in virtù del grado di dipendenza dalla tecnologia. Pertanto, la qualità dell’incontro è influenzata dalla familiarità con il mezzo di comunicazione e i protocolli che vengono implementati. Sia il paziente che il fornitore stanno proiettando un’immagine sull’altra che influisce sulla qualità dell’interazione. Ad esempio, l’immagine di un provider sullo schermo può riflettere disisnteressamento se il medico non guarda direttamente il paziente. Lo stesso vale per i pazienti. La fretta di implementare la telemedicina ha prevenuto una seria attenzione a tali dettagli, nonché alla standardizzazione delle infrastrutture, del personale, del flusso di lavoro, dei protocolli e della logistica. Pertanto, alcune delle differenze osservate nei risultati di qualità in questa situazione possono essere spiegate da variabili esogene piuttosto che dalla telemedicina in sé.
Dipendenza dalla tecnologia
La dipendenza dalla tecnologia in sé e per sé è un fattore complicante nella relazione fornitore-paziente. Medici, infermieri e altro personale sanitario e medico non sono ugualmente formati / esperti nell’utilizzare appieno le capacità tecnologiche a loro disposizione. Pertanto, lo sviluppo e la continua applicazione della telemedicina hanno generato la necessità di una nuova generazione di personale necessaria per il successo di ogni consultazione, nonché per il funzionamento e la manutenzione delle attrezzature e delle reti. Una consultazione di telemedicina di successo può essere più complessa di una tradizionale visita in ufficio perché non abbiamo sviluppato e diffuso i protocolli necessari in tutti gli aspetti dell’incontro clinico. Pertanto, è essenziale che si concentri sulla valutazione e lo sviluppo di un modello di telemedicina appropriato per situazioni di emergenza come pandemie e disastri naturali, tra cui uragani, terremoti e inondazioni. Tuttavia, questo non può essere l’unico obiettivo.
L’altro obiettivo critico è l’assistenza medica in tutte le sue sfaccettature, tra cui la promozione della salute / prevenzione delle malattie, l’assistenza primaria e specialistica, la gestione delle malattie croniche e le emergenze di routine. In effetti, negli ultimi anni, le applicazioni di telemedicina basate su prove sono state valutate come clinicamente ed economicamente valide per le principali malattie croniche, l’assistenza primaria, i servizi diagnostici e la salute mentale. Ciò ha portato a un’accettazione sempre maggiore e a medici addestrati al suo uso.
L’ospedale rurale e la clinica
Una delle conseguenze indesiderate di un uso più ampio della telemedicina è la potenziale minaccia alla stabilità degli ospedali e delle cliniche rurali, compresi gli ospedali di assistenza critica. Si tratta di risorse essenziali per i residenti delle zone rurali e remote. Se alcune forme di telemedicina finirebbero per competere per i pazienti in quelle aree, la perdita di pazienti a aggravaterebbe le sfide finanziarie di coloro che hanno meno risorse. Molti ospedali rurali hanno già chiuso i battenti molto prima della pandemia. Ora, la loro situazione è più precaria a causa di ciò. La loro chiusura appesantirebbe in modo particolare la popolazione locale, i cui membri si troveranno a rimandare o rinunciare alle cure necessarie. Al contrario, se utilizzata in collaborazione con grandi centri urbani nelle reti regionali, la telemedicina offre agli ospedali rurali l’opportunità di fornire un servizio speciale ai residenti nelle loro aree di servizio, mantenendo così i loro pazienti. La regionalizzazione offre una struttura gerarchica per una distribuzione efficiente delle risorse sanitarie condivise a beneficio di tutti i residenti all’interno della regione.
Osservazioni conclusive
La transizione alla telemedicina è una risposta alla rapida diffusione spazio-temporale della pandemia di COVID-19. È stato spontaneo e drammatico, fornendo poco o nessun tempo per una pianificazione o una preparazione deliberata. Questa situazione anomala avrebbe probabilmente comportato errori di omissione e commissione. È probabile che gli errori e la loro attribuzione si manifestino solo dopo la fine della crisi. Ad oggi, le regole restrittive in materia di rimborso, licenze interstatali (sebbene non rispettate da tutti gli stati), ubicazione del paziente, riservatezza e configurazioni tecnologiche dovevano essere accantonate per promuovere un uso più ampio della telemedicina.
Ci sono diverse ragioni per questo ottimismo. Questi includono (1) una dipendenza quasi universale da questa tecnologia in quasi tutti i settori della società, compreso il lavoro a distanza da casa, l’istruzione, il commercio, l’industria, l’intrattenimento, l’interazione sociale e altri; (2) un ampio corpus esistente di conoscenze empiriche che attesta il merito degli interventi di telemedicina nell’assistenza preventiva e primaria, nella gestione delle malattie croniche, nei servizi diagnostici, nella salute mentale e in molte altre applicazioni sanitarie; 3) una profonda consapevolezza da parte dell’opinione pubblica dei suoi benefici immediati durante questa crisi; e (4) nuovi atteggiamenti positivi tra i medici che l’hanno sperimentato in prima persona.
In ogni caso, l’unico obiettivo di valutare il successo della telemedicina in una situazione di crisi comporta il rischio di mettere questa modalità di cura come appropriata solo per situazioni di emergenza o di catastrofe. Sarebbe un peccato e indice di miopia. Idealmente, usciremmo da questa amara esperienza con una chiara visione di un uso appropriato, su misura ed efficace della telemedicina incorporata in un sistema sanitario più efficiente, equo e accessibile, un sistema che utilizza gli strumenti della telemedicina insieme ad altre innovazioni tecnologiche pertinenti per fornire medicina di precisione a coloro che ne hanno bisogno all’interno di sistemi di assistenza regionali organizzati. Il forte investimento nella cartella clinica elettronica ha dimostrato il suo valore durante la pandemia come strumento necessario per la continuità, l’integrazione e il controllo di qualità.
Il nostro scopo qui era quello di fornire una riflessione sobria sull’esperienza attuale con la telemedicina, le linee guida sistemiche che hanno preceduto la pandemia e un percorso migliore per andare avanti. Se la storia è un’indicazione, saranno sviluppate misure preventive e terapeutiche per il nuovo coronavirus, anche se tempi precisi sono incerti. Al termine di questa crisi, ci troviamo di fronte a uno storico incrocio che non si limiterà a come la telemedicina sarà integrata nella medicina tradizionale ma, cosa più significativa, se abbracceremo un sistema sanitario superiore che mira a fornire medicine di precisione al momento del bisogno per tutti coloro che hanno bisogno di cure indipendentemente dalla posizione residenziale o dalla capacità di pagare. Per raggiungere questo livello di efficacia, efficienza e accesso i nuovi sistemi dovranno impiegare non solo gli strumenti della telemedicina, ma anche tutte le innovazioni tecnologiche pertinenti, tra cui intelligenza artificiale, big data, nanotecnologia, sensori e robotica per fornire le giuste cure nel momento del bisogno.
Queste tecnologie aumentano le competenze dei medici, riducono gli errori medici e migliorano l’efficacia e la precisione diagnostica e terapeutica. L’altro elemento essenziale è una riforma globale del sistema di pagamento.
L’obiettivo ultimo del nuovo sistema sanitario deve essere quello di promuovere l’uso del servizio quando opportuno e scoraggiarlo quando non appropriato attraverso un sistema di triage formale ed esplicito all’interno di sistemi di assistenza regionali organizzati. Questo ci permetterà di uscire con successo da questo trauma senza precedenti.
Fonte: Telemedicine and healt Mary Ann Liebert, Rashid L. Bashshur, Charles R. Doarn, Julio M. Frenk, Joseph C. Kvedar, Gary W. Shannon e James O. Woolliscroft.